Abordaje actual de las hernias

TEPLa TEP es una técnica quirúrgica para la reparación de la hernia inguinal mediante injerto protésico en forma de malla por vía laparoscópica. A diferencia de las técnicas clásicas que se realizan por via abierta mediante una incisión en la región inguinal, en esta técnica accedemos por via laparoscópica al  espacio preperitoneal (situado por detrás del canal inguinal) mediante disección con balón a través de una incisión subumbilical de unos 1,5-2 cm. Dr. López Cillero | Albucasis GMQ

Posteriormente mediante dos pequeñas incisiones para colocar 2 trócares de 5 mm, trabajaremos en este espacio para tratar la hernia en cuestión. Esta disposición permite operar hernias tanto unilaterales como bilaterales, así como directas, indirectas o crurales.

Otra de las particularidades de esta técnica es que la malla se situa posterior a defecto herniario y no anterior (Como la mayoría de las técnicas clásicas con malla) por lo que se minimiza la recidiva herniaria.

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Este procedimiento permite un cierre sin tensión del defecto herniario, de forma que disminuye el dolor postoperatorio y la recidiva de la lesión y posibilita además una rápida reanudación de la vida cotidiana con menor necesidad de tratamiento analgésico. “Hablar de días en concreto para que el paciente se incorpore a la vida cotidiana es difícil por la variabilidad de actividad física y laboral de cada uno. Según la Guía de la Sociedad Europea de Hernia del 2018, los pacientes intervenidos por vía endoscópica se incorporan antes a su vida cotidiana.

Las principales indicaciones de esta técnica serían: Hernia primaria unilateral, bilateral, recidivadas por vía anterior preferiblemente sin malla y pacientes de IMC bajo o deportistas. No hay contraindicación en pacientes con cirugía urológica previa.

TAPP

La técnica de hernioplatia inguinal laparoscópica TAPP (transabdominal preperitoneal) consiste en el acceso a la cavidad abdominal por laparoscopia, accediendo a la pared abdominal y al defecto herniario desde su parte posterior y colocando la malla en el espacio preperitoneal. Se utilizaría 3 trócares, unos de 12 mm supraumbilical y dos de 5 mm a ambos flancos del paciente.

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Las principales indicaciones serían Hernia inguinal bilateral recidivada con mallas, obesos, mujeres, hernias inguinoescrotales y aquellas reparaciones herniarias con otra cirugía abdominal concomitante (Por ej colecistectomía).

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Los principios de la técnica y de la colocación de la malla son similares a los del TEP, la única diferencia es la forma de acceso al espacio preperitoneal (Uno es con el balón, en el caso del TEP, y en el TAPP se accede tras abrir el peritoneo por dentro de la cavidad abdominal.

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Al igual que el TEP sus beneficios fundamentalmente son:

Recuperación temprana: El paciente tiene una movilidad casi normal desde el primer momento tras la cirugía, reincorporándose a su actividad habitual casi inmediatamente.

Menos dolor posoperatorio: La laparoscopia se tolera muy bien por los pacientes, la malla no es necesaria fijarla a las estructuras anatómicas porque es autoadhesiva y por lo tanto el paciente no refiere dolor, «tirantez», tensión o pinchazos típicos de la vía abierta, por lo que se incorpora más cómodamente a su vida usual.

IPOM

Esta técnica permite la reparación por via laparoscópica de hernias fundamentalmente de pacientes con obesidad, localizadas en línea media y de un tamaño entre 3-12 cm de anillo herniario.

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El abordaje se realiza por laparoscopia convencional, con una posición de los trocares que variará en función de la situación de la hernia intentando alejarnos del defecto. En defectos de línea media (que con mayor frecuencia abordamos por esta vía) colocamos 3 trocares (uno central de 12 mm y dos de 5 mm) en el flanco izquierdo. Tras la realización del neumoperitoneo, generalmente tras colocar una aguja de Veress, el siguiente paso consiste en identificar el defecto o defectos y reducir el contenido herniario tras liberar las adherencias.

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Antes de decidir el tamaño de la malla procederemos a medir el defecto. Después de ello elegiremos la malla y su tamaño. Debe ser un material que se pueda colocar en contacto con las asas intestinales. Tras enrollarla, introducimos la malla por el trocar de 12. En el caso de mallas grandes, algunos autores antes de introducirla insertan hilos de sutura en los cuatro puntos cardinales de la prótesis para fijarlas con agujas transparietales y asegurarse una correcta colocación. Una vez dentro de la cavidad se desenrolla la prótesis y se ancla con distintos tipos de fijación siendo la más empleada las grapas helicoidales o “Tackers”. Es conveniente aplicarlas de forma perpendicular a la pared para que queden lo más ocultas posible y cumplan su función de fijar. Existen aplicadores articulados que facilitan esta maniobra. La distribución de los elementos de fijación sigue la disposición de la “doble corona”, una interna que se ajusta al defecto y otra externa en el borde de la malla.

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La técnica laparoscópica muestra una tasa más baja de infección de herida comparada con la técnica abierta. Las tasas de recurrencia y dolor postoperatorio son similares. Tampoco se ha demostrado diferencias significativas en cuanto a la duración de la técnica ni en las complicaciones globales.

En el abordaje laparoscópico disponemos una mejor visión global de la pared disminuyendo la posibilidad de que algún defecto pase desapercibido.